有关自治区本级医保政策规定简介
发表日期：2010-04-30 文章来源：
有关自治区本级医保政策规定简介
目 录
关于医保制度启动的时间
关于医保的构成
关于医保的缴费
关于参保人员住院费的相关知识
关于基本医保年度的最高支付额的问题
IC卡的金额构成
关于外阜就医的相关内容
关于门诊特殊慢性病的相关内容
关于转院就诊的相关内容
关于大额医疗保险的相关内容
关于医保的相关内容
医保制度是2001年7月1日启动的。
基本医疗保险是由单位统筹和个人缴费构成的
参保单位以上年度职工工资总额为基数 按7%交纳
参保个人以上年度工资收入为基数 按2%交纳
参保单位缴纳的基本医疗保险费分俩部分：一部分用于建立统筹基金；一部分划入个人账户。 划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。具体划入比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。一般可分三个档次：45岁以下（含45岁） 45岁以上至退休 退休人员
参保人员在定点医院首次住院，统筹基金起付标准为：
三甲为600元 三级乙等为400元 二甲为300元
一年度内多次住院或抢救，起付在首次住院起付标准的基础上依次降20%
三甲为400元 三乙为300元 二甲为200元
基本医疗保险统筹基金最高支付额为9.5万元（包括累计）
1、IC卡金额的构成：
45岁以下（含45岁） 上年度工资个人的2%+ 国家拨的1%=自己实有的3%
45岁以上 上年度工资个人的2%+国家拨的1.2%=自己实有的3.2%
退休人员 国家拨的3.4%=自己实有的3.4%
2、IC卡的查询：
参保人员持本人IC卡到本市任何一家建设银行营业网点找大堂经理进行余额查询，明细打印。
3、IC卡的挂失与办理：
本人携带医保证、身份证到都市华庭（少年宫附近）建设银行卡部办理
4、IC卡的作用：
基本医疗保险个人账户IC卡可以家庭成员使用，办理外阜就医的参保人员IC卡结余资金可冲账、提现。
关于外阜就医：《参照中字【2003】28号》（内医保）
每月1～10日专管员凭审批表、医疗证历到医保监察科办理微机录入手续，如需更换定点医院的，每年2月份申请更换。
范围：长期异地居住、安置的退休人员
审批程序：
由单位参保专管员持单位证明、医保证历到医保中心监察科领取《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险参保人员外阜定点机构审批表》，由参保人员在居住地选择三所（三级医院一所、三级以下医院一所、专科医院一所）当地劳动行政部门审定的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，并由定点医院签署意见，参保人员填写其他有关内容后交专管员办理
费用支付程序：
外阜人员因病在所选定点医院发生的医疗费用，先由个人垫付，就医结束后，专管员凭IC卡、诊断证明书、病历费用明细清单到医保中心办理报销手续。门诊费用从个人账户冲减，不足部分由个人自付。住院费用按内政办发【2009】183号文件的有关规定执行。
4、转诊转院：
须由原医疗机构提出转院意见，出具证明，所转医院必须是县级以上非营利性医院，并于半月内通知医保中心监察科。
5、急诊：
必须到县级以上医院就诊，所发生的费用凭急诊诊断证明，有效单据，各类费用明细清单及单位证明到医保中心办理。
门诊特检特治：
特殊检查是指在明细诊断过程中，单项检查费用在200元以上（含200元）的检查项目，如CT、核磁共振等。特殊治疗是指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段，如人工器官安装、置换、体外碎石等。费用先由个人支付垫付，就医结束后由专管员凭门诊病历、诊断书、检查治疗结果、费用明细清单，到医保中心办理，报销比例为70%。
大额医疗保险：
医疗保险结算时，统筹支付超过2.5万元者，专管员持单位介绍信到医保中心凭诊断书、审批表、费用明细清单到支付科办理报销手续，一年内最高支付限额为10万元。
8、外阜就医人员患以下疾病可办理门诊慢性特殊病审批，进行门诊治疗。
范围：
（1）尿毒症进行血液透析的
（2）器官移植术后使用抗排异免疫调节药物的
（3）癌症放化疗的
（4）脑梗、脑出血恢复期（肌力在三级以下的），需在门诊进行药物治疗的
（5）高血压III期（即血压达到确诊高血压水平，并合并脑血管意外、高血压脑病、左心衰竭的、肾功能衰竭的、眼底出血或渗出），需门诊进行药物治疗的
（6）糖尿病合并严重并发症（即并发眼底出血或渗出、并发脑血管疾病的、并发周围神经炎的，并发皮肤感染的）需在门诊进行药物治疗的
(7)肝硬化肝功能失代偿期并发严重疾病，需在门诊进行药物治疗的
审批程序：
专管员持单位介绍信，外阜定点医院诊断书到医保中心监察科领取《特殊慢性疾病门诊治疗审批表》，由外阜定点医生根据要求认真填写审批表，并将患者本人近俩年的相关病历资料复印件（病案首页及诊断相关的资料，癌症患者出具病理报告复印件）报送医保中心监察科
就医及结算：
审批后患者可到所选定点医院门诊就医，就医结束后，专管员持审批表、医疗费收据及明细到医保中心办理报销手续。报销比例为70%
外阜就医变更及终止手续：
办理外阜就医一年以上的参保人员如需回原地居住，需办理变更或终止外阜就医的，由原单位医保专管员持外阜人员个人申请、单位介绍信到医保中心办理手续。
手续复审：
医保中心将对外阜人员每年进行一次复审，由单位及异地居住地居委会将外阜人员情况汇总，报送医保中心。外阜就医人员死亡，单位专管员及时到医保中心办理注销手续
（本管理细则从2004年1月1日起实施）
八、门诊特殊慢性病：参考文件内医中字【2005】15号 内劳社办字【2009】183号
特殊慢性病种类：
（1）恶性肿瘤在门诊进行放疗、化疗的
（2）肾功能衰竭尿毒症期需在门诊进行血液透析治疗的
（3）组织器官移植术后门诊使用免疫调节剂的
（4）糖尿病合并症：
并发脑血管病需在门诊治疗的
并发肾病尿毒症期需在门诊进行血液透析治疗的
并发眼底病变需在门诊进行药物治疗的
并发神经病变需在门诊进行药物治疗的
并发皮肤病变需在门诊进行药物治疗的
（5）肝硬化肝功能失代偿期需在门诊进行药物治疗的
（6）高血压（III期）需在门诊进行药物治疗的
（7）脑出血、脑血栓恢复期（肌力三级以下）需在门诊进行药物治疗的
（8）系统性红斑狼疮需门诊药物治疗的
（9）精神病患者需门诊药物治疗的
（10）帕金森氏病需门诊治疗的
新增6种：
（1）慢性肾功能衰竭氮质血症期、尿毒症期需在门诊进行药物治疗
（2）类风湿性关节炎需在门诊进行药物治疗
（3）再生障碍性贫血需在门诊进行药物治疗
（4）骨髓增殖性疾病需在门诊进行药物治疗
（5）结核病需在门诊进行药物治疗
（6）冠心病（安装起搏器、置放血管支架及搭桥术后）需在门诊进行药物治疗
2、申报程序及就诊：
符合特殊慢性病标准的参保患者，由单位医保专管员持患者诊断证明书（定点医院付主
报送时间及审核：上述前三种病种每月1~~5日申报，其余病种每年九月份申报一次
经审批合格的肾功能衰竭尿毒症期在门诊进行血液透析治疗的参保患者可选择一家血液透析定点医院进行治疗；经审批合格的组织器官移植术后门诊使用免疫调节剂的参保患者到指定零售药店购药；患其余八种疾病的参保患者可选择一家特殊慢性病定点医院或一家特殊慢性病定点零售药店就医购药
3、支付标准：（183号文件）
（1）起付标准400元以上限额标准以下的费用统筹基金支付比例由70%调整为80%
（2）癌症放化疗、肾病综合症血液透析、器官移植术后抗排异人员年度内在定点医疗机构发生的门诊费用，起付标准以上，3.5万以下的费用，统筹基金支付比例统一调整为80%；3.5万元以上，统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例统一调整为90%
（3）由于慢性病患者剧增，考虑到统筹基金的有限性，医保中心决定对慢性病门诊的医疗费用进行调整，七种慢性病一个年度内门诊医疗费用统筹基金支付最高限额暂定为：
a、肝硬化5000元
b、高血压三期3000元
c、糖尿病合并症3000元
d、系统性红斑狼疮5000元
e、帕金森氏病4000元
f、精神病3000元
g、脑出血、脑梗后遗症4000元
恶性肿瘤在门诊进行放化疗、肾功能衰竭尿毒症期在门诊进行血液透析治疗、组织器官移植术后在门诊使用免疫调节剂由统筹基金按规定比例支付
（4）参保职工患两种以上慢性病时，以费用高的一种疾病确定年内门诊支付的最高定额标准
慢性病参保患者一个年度内住院、转院、特殊慢性病门诊治疗费用基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2.5万元，超过2.5万元的医疗费用由大额医疗保险基金按规定支付
结算程序及医疗服务管理：【2005】15号
（1）特殊慢性病门诊治疗和费用结算采取定点管理，经批准的慢性病患者持《特殊慢性病门诊就医手册》《医疗保险症历》到所指定的特殊慢性病定点医院、定点零售药店按规定结算，参保患者只承担个人自负部分的医药费，其余应由统筹基金支付的费用定点医院、定点零售药店记账，医保中心定期按规定结算
（2）定点医院为特殊慢性病参保患者办理门诊治疗手册时，必须严格把关，制定详实的方案，在《特殊慢性病门诊就医手册》上写明治疗用药情况，治疗方案或变更治疗方案须经自治区医保中心审核备案
（3）患者去特殊慢性病定点医院、定点零售药店就医购药，需先经定点医院开具处方，医师要根据患者《特殊慢性病门诊就医手册》审定的病种在手册里的处方联开具对症药品，并复写处方，定点医院、定点零售药店应妥善保存特殊慢性病参保患者的处方，检查治疗单据，以备审核
（4）定点医院、定点零售药店需建立特殊慢性病患者就医购药个人台帐，同时根据病种定额在《医疗保险证历》上登记药费支付情况并加盖公章，超过定额标准所发生的医药费统筹基金不予支付
（5）定点医院、定点零售药店每月5日前将上月特殊慢性病患者记账支付的医药费明细表汇总报自治区医保中心监察科、支付科各一份，医保中心定期审核医药费支付情况，符合规定的医药费予以支付，不合理费用予以扣减
（6）特殊慢性病患者开药不得超过一月药量，杜绝超量开药、重复开药，与疾病无关用药等现象，由此发生的费用统筹基金不予支付
（7）定点医院医师为特殊慢性病治疗必须严格执行《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》以及诊疗项目和医疗服务设施标准。超出“三个目录”的医疗费统筹基金不予支付
（8）特殊慢性病患者和定点医院、定点零售药店必须严格执行医疗保险的各项政策规定，不准弄虚作假，发现违规现象，一经查实将进行通报批评，并取消定点资格或特殊慢性病待遇
九、转诊转院： 中医中字【2003】29号
1、参保职工因病在首诊医院检查，治疗因条件所限需要转院，应由低等级医院转往高等医院（专科医院除外）。须转区外医院，必须由内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院办理转院手续，转往区外医院诊治的，门诊转院率控制在门诊就医参保患者的5%以内，住院转院率控制在住院参保患者的5%以内，住院转院率控制在住院参保患者10%以内（不包括转往专科医院）
2、转往区外住院时限一般不超过60天，如因病情需要延期的，需到医保中心监察科办理延期手续。转区外就医的参保患者只能选择一家当地定点医院，如需转其他医院，需第一家医院出具转院证明，方可转院，否则发生的医疗费用统筹基金不予支付
3、转院审批程序：
（1）根据病情需转诊转院的参保患者，先到本市定点医院医保科领取转院审批表，按要求认真填写并签字，医院医保科审核后盖章
（2）患者持医疗保险证历、转院审批表到医保中心监察科办理审批手续，审批后，方可转院。急诊转院者，可先行转院并在5日内补办审批手续。
（3）经审批同意转院的人员将情况录入微机
（4）经医保中心审批转诊转院患者，因病情需要定期复查的，需携带转院审批表复印件、定期复查证明及医疗保险证历到医保中心监察科进行审批，所发生的费用，按转院对待
4、转院医疗费报销：
（1）参保患者转当地定点医院的，转院后发生的医疗费用应由转入医院负责结算，起付线只收差额部分，转外地医院发生的住院费用先由个人垫付，治疗结束后一个月内到医保中心办理报销。报销比例在本统筹地区住院医疗费报销比例的基础上降低5%
（2）参保患者转诊、转院费用由单位专管员按规定时间统一报医保中心支付科结算，结算时单位专管员持患者出院结算单、诊断书、费用明细清单、有效收据、转院审批表及相关资料办理报销手续
（3）“三个目录”外费用一律自负，未经审批而自行转诊转院、自购药品所发生的费用一律由本人负担，统筹基金不予支付
（4）转往区外就医，定期复查所发生的门诊医疗费用，检查、治疗单项费用在200元以上按特检特治规定报销，其他费用由个人账户支付不足部分由本人自付，住院费用由统筹基金按规定支付
（5）转诊转院、复查等费用与当年住院、门诊特殊慢性病费用一并计算，统筹基金支付超过9.5万元，超过部分按规定由大额医疗保险基金支付
（6）凡无特殊原因医院将有条件诊治的参保患者办理转院，其发生的费用由院方负担
十、大额医疗保险：【183号】
1、大额医疗保险年度最高支付为10万元
2、参保人员在定点医疗机构发生的大额医疗费用，大额医疗保险基金支付比例由95%调整为97%；转诊转院的支付比例由85%调整为87%
3、参保人员在定点医疗机构住院治疗期间按医嘱使用乙类药品和用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的治疗；在抢救、急救期间使用血液制品、蛋白类制品，其费用本人自付15%，大额医疗保险基金支付85%；转往区外医院发生的费用本人自付25%，大额医疗保险基金支付75%
4、年度最高支付限额：政策调整后，非公务员医疗待遇人员年度最高支付额为19.5万元，享受公务员医疗待遇人员年度最高支付限额为26万元
5、缴费基数：为合理征收医疗保险基金，参保人员征缴基数定为统计部门公布的上年度呼市地区社会平均工资，高与社会平均工资300%的以社会平均工资的300%作为基数；低于社会平均工资80%的，以社会平均工资的80%作为缴费基数
6、执行时间：
门诊特殊慢性病政策自2010年元月1日实施